Tromboza: tiha nevarnost krvnih strdkov in pomen pravočasne laboratorijske diagnostike
Pri sumu na vensko trombembolijo sta ocena klinične verjetnosti in pravilna interpretacija D-dimera osrednjega pomena.
Kaj je tromboza?
Tromboza pomeni nastanek krvnega strdka (tromba) znotraj krvne žile ali srca. Tromb lahko delno ali popolnoma ovira pretok krvi in povzroči poškodbo organov. Pri arterijski trombozi sta pogosto pomembni ateroskleroza in aktivacija trombocitov; pri venski trombozi pa prevladujejo zastoj pretoka in aktivacija koagulacijskega sistema.
Globoka venska tromboza (GVT) in pljučna embolija (PE) sta glavni klinični obliki venske trombembolije (VTE). Če se del venskega tromba odtrga, lahko doseže pljučne arterije in povzroči embolijo, ki v hujših primerih privede do obremenitve desnega prekata in hemodinamske nestabilnosti.
Dejavniki tveganja: Virchowova triada
Razvoj tromboze pojasnjujejo trije medsebojno povezani mehanizmi: (1) zastoj oziroma upočasnjen pretok krvi, (2) poškodba ali disfunkcija žilne stene ter (3) hiperkoagulabilnost. Tveganje povečajo nepokretnost, operacije, poškodbe, rak, nosečnost in poporodno obdobje, uporaba estrogenov ter predhodna VTE.
Pomembni so lahko tudi dedni dejavniki, kot so faktor V Leiden, različica gena za protrombin in pomanjkanja nekaterih naravnih antikoagulantov. Posamezni dejavnik tveganja sam po sebi še ne pomeni, da bo do tromboze prišlo.
Klinični znaki in alarmni simptomi
GVT lahko povzroči enostransko oteklino spodnje okončine, bolečino ali občutljivost, občutek napetosti v mečih, toplejšo kožo ali spremembo njene barve. Simptomi niso dovolj specifični, da bi lahko diagnozo potrdili zgolj na podlagi kliničnega pregleda.
Pljučna embolija se lahko kaže z nenadno dispnejo, prsno bolečino, tahikardijo, pospešenim dihanjem, omedlevico ali hemoptizami. Ob hudi dispneji, nenadni prsni bolečini ali kolapsu je potrebna takojšnja nujna medicinska pomoč (112).
D-dimer in njegova interpretacija
D-dimer nastaja pri razgradnji navzkrižno povezanega fibrina. Je označevalec aktivacije koagulacije in fibrinolize. Visoko občutljivi testi D-dimera so posebej uporabni za izključevanje VTE pri primerno izbranih bolnikih z nizko oziroma ustrezno zmerno predtestno klinično verjetnostjo.
Zvišan D-dimer sam po sebi ne potrdi tromboze, saj se lahko pojavi pri okužbah, vnetju, malignih boleznih, nosečnosti, višji starosti, po operaciji in številnih drugih stanjih. Enote FEU in DDU niso zamenljive; pri razlagi je treba preveriti uporabljeno mersko enoto in mejne vrednosti testa.
Diagnostični algoritem: najprej klinična verjetnost
Veljavne smernice priporočajo predhodno oceno klinične verjetnosti z validiranimi modeli, kot so Wellsova ocena za GVT in Wellsova ali revidirana ženevska ocena za PE. Negativen D-dimer lahko v ustreznem algoritmu prepreči nepotrebne slikovne preiskave pri bolnikih z majhno oziroma ustrezno zmerno verjetnostjo.
Pri visoki predtestni verjetnosti negativen rezultat D-dimera ne zadostuje za izključitev bolezni. GVT se praviloma potrjuje s kompresijsko ultrazvočno preiskavo, PE pa predvsem s CT-pulmonalno angiografijo. Starostno prilagojene ali s klinično verjetnostjo prilagojene mejne vrednosti so smiselne le v ustrezno validiranih algoritmih.
Diagnostične rešitve bioMérieux VIDAS
Mikro+Polo ponuja tudi diagnostične rešitve bioMérieux VIDAS s področja tromboze in hemostaze. VIDAS D-DIMER EXCLUSION II je avtomatiziran test ELFA (encimsko vezani fluorescentni imunski test) za kvantitativno določanje D-dimera v citratni plazmi.
Preiskava je namenjena uporabi skupaj s predtestno oceno klinične verjetnosti pri diagnostičnem izključevanju GVT in PE v skupinah bolnikov, opredeljenih v veljavnih navodilih proizvajalca. Po podatkih proizvajalca je čas do rezultata približno 20 minut.
V širšem portfelju VIDAS sta navedena tudi Protein C in vWF (von Willebrandov faktor), ki sta namenjena drugim vprašanjem na področju hemostaze in nista rutinska testa za izključevanje akutne VTE. Preiskave za trombofilijo zahtevajo skrbno izbiro indikacije in časa odvzema, saj lahko akutni dogodek in antikoagulantna zdravila vplivajo na izvid.
Zdravljenje, preventiva in zaključek
Temelj zdravljenja potrjene VTE je antikoagulantno zdravljenje. Izbira zdravila in trajanje sta odvisna od sprožilnih dejavnikov, spremljajočih bolezni, tveganja za krvavitev in drugih kliničnih okoliščin. Pri življenjsko ogrožajoči PE so lahko potrebni dodatni reperfuzijski ukrepi.
Preprečevanje vključuje oceno individualnega tveganja, zgodnjo mobilizacijo in po indikaciji mehansko ali farmakološko profilakso. Ključno ostaja povezovanje klinične presoje, D-dimera in slikovne diagnostike. Testi VIDAS lahko podprejo laboratorijski del takšnega strukturiranega pristopa.
Strokovna literatura in viri
- Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (ESC/ERS). European Heart Journal. 2020;41:543–603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405.
- NICE. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. Guideline NG158 (2020; updates). Smernica NG158.
- van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (YEARS study). Lancet. 2017;390:289–297. doi:10.1016/S0140-6736(17)30885-1.
- Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism (ADJUST-PE). JAMA. 2014;311:1117–1124. doi:10.1001/jama.2014.2135.
- bioMérieux. VIDAS D-DIMER EXCLUSION II in VIDAS Assays Practical Information (uradna dokumentacija). bioMérieux.
